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| 本人や家族の医療費負担額が１人、１ヵ月、１病院・診療所（レセプト１件）につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。（特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください）入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。（平成24年3月31日までは、入院時のみ適用となります。） さらに日立造船健康保険組合では、法定自己負担限度額に対し35,000円の自己負担を超えた分が、付加給付として払い戻しされます。（他の法令で公費負担される分は除きます） 入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。 |
| 【1】70歳未満の方 |
| 法定自己負担限度額 | 給付控除額 | |
| 上位所得者 (標準報酬月額53万円以上) |
150,000円+(医療費-500,000円)×１% | 35,000円 |
| 一般 | 80,100円+(医療費-267,000円）×1% | |
| 市区町村民税非課税世帯 | 35,400円 |
| 【２】高齢受給者：70歳以上75歳未満の方 |
| 区分 | 法定自己負担限度額（1カ月あたり） | 給付控除額 | ||
| 外来のみ （個人ごと） |
入院、入院と外来 （世帯ごと） |
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| 現役並み所得者 (標準報酬月額28万円以上) |
44,400円 | 80,100円 ＋（医療費－267,000）×1％ [多数該当：44,400円] |
35,000円 | |
| 一般 | 12,000円 | 44,400円 | ||
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者Ⅰ | 15,000円 | |||
| ７０歳以上の方の高額療養費は、各月ごとに、外来（個人単位）の限度額を適用後に自己負担限度額（世帯単位）を適用します。 また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、一般の所得区分になります。 |
| （注） | 高額療養費（法定給付）および一部負担還元金・家族療養付加金（付加給付）のいずれも申請は不要で、健保組合でレセプトから計算し自動払いします。 支払いは通常診療月から３ヵ月遅れで事業主経由で給料に含めます。 （任意継続被保険者の方は銀行振込み） |
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高額療養費及び一部負担還元金の計算例 |
●●● 70歳未満で一般の本人（被保険者）で総医療費が60万円の場合 ●●●
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特例 |
| ★高額多数該当の場合の高額療養費 | |
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病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)一般
44,400円、上位所得者83,400円、市町村民税非課税世帯24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。 |
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| ★世帯で合算する合算高額療養費 | |
| 一世帯で１人、1ヵ月、１病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。 |
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| ※ | 同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。 |
| ★特定疾病に該当する場合 | |
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人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、または血液凝固因子製剤によるHIV感染症の特定疾病患者については、健保組合に届け出て、承認されれば自己負担額が10,000円/月になります。（ただし、人工透析を必要とする慢性腎不全については、上位所得者の自己負担が20,000円/月になります） |
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医療費負担額の計算は |
 診療月ごと |
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| 診療を受けた各月（1日～末日）ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。 | |
| 受診者ごと |
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| 受診した１人１人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は合算高額療養費をご参照ください。 | |
| 各病院ごと |
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| 受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、合算高額療養費をご参照ください。 ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。 (ただし、歯科は別に計算します。） |
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| 入院と外来 |
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| 入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。 | |
| 歯科 |
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| 同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。 | |
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