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健康保険に関する手続き一覧
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適用・給付関連
適用・給付関連 ダウンロード 簡易説明
書式 記入例
健康保険被扶養者異動届     新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
※添付書類が必要。詳しくはこちらをクリック
健康保険被保険者証再交付申請書 保険証を紛失(滅失)し、再発行したいとき
健康保険被保険者紛失(滅失)届 保険証を紛失(滅失)したとき
健康保険扶養事実申立書(妻子) 【被扶養者異動届添付書類】
パート・アルバイト収入等があるとき
健康保険扶養事実申立書(父母他) 【被扶養者異動届添付書類】
パート・アルバイト収入等があるとき
収入証明書 【被扶養者異動届添付書類】
パート・アルバイト収入等があるとき
収入証明書
(扶養調査用)
   
退職証明書 【被扶養者異動届添付書類】
退職したとき(雇用保険未加入のとき)
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後、健康保険の資格継続を希望するとき
事業主(労務不能・賃金支給)状況証明書    
出産育児一時金(被保険者)・家族出産育児一時金(被扶養者)内払金申請書   直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
出産育児一時金(被保険者)・家族出産育児一時金(被扶養者)支給申請書(受取代理申請用)   受取代理制度を利用するとき
出産育児一時金(被保険者)・家族出産育児一時金(被扶養者)受取代理人変更届   受取代理申請後、受取代理人を変更するとき
出産育児一時金(被保険者)・家族出産育児一時金(被扶養者)受取代理申請取下書   受取代理申請後、申請を取り下げるとき
出産育児一時金(被保険者)・家族出産育児一時金(被扶養者)支給申請書   直接支払制度を利用しないとき
出産手当金請求書   被保険者が出産したとき

傷病手当金請求書

療養担当医の意見書

  被保険者が傷病により休業しているとき
左記の書類に事業主労務不能・賃金支給状況証明書(事業所の事務担当者が記入)を添付して一緒に提出してください。
 

療養費(家族療養費)申請書

療養費(自費診療)申請理由書

  治療用装具等(コルセット・ギプス等)を作ったとき・ 立て替え払いをしたとき(保険証不携帯)・ 海外で療養を受けたとき
 
埋葬料(費)・埋葬付加金・家族埋葬料請求書   被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送費・家族移送費移送承認申請書   入院・転院時等の移送費
移送費・家族移送費請求書   入院・転院時等の移送費
交通事故状況調べ   交通事故のとき
第三者の行為による傷病届   自動車事故等、相手がいるケガのとき
念書   第三者により傷病を負ったとき(被保険者が記載)
自動車損害賠償責任保険金支払先優先同意書   交通事故の第三者行為により健康保険を使いたいとき
納付誓約書   第三者により傷病を負ったとき(相手当事者が記載)
事故発生状況報告書   交通事故のとき
同意書   第三者により傷病を負ったとき(被保険者が記載)
健康保険限度額適用認定証交付申請書(平成29年9月以降)   入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
※育児休業等取得者申出書(新規・延長) 育児休業期間中の保険料免除を申請するとき
※育児休業等取得者終了届 育児休業中の被保険者が、終了予定日前に育児休業を終了したとき
※育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業終了後の標準報酬に変更があったとき
※産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中の保険料免除を申請するとき
※産前産後休業取得者変更(終了)届 産前産後休業期間を変更したとき、または産前産後休業終了予定日の前日までに産前産後休業を終了したとき
※産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了後の標準報酬に変更があったとき

※印の申請書・届出書は、事業主が提出するものです。


保健事業関連
保健事業関連 ダウンロード 簡易説明
健保会館会議室使用申請書 健保会館会議室を使用するとき
借用書 物品を借用するとき
既卒雇用時健康診断申込書 既卒採用時健康診断を申し込むとき
健康診断書(遠隔地既卒雇用者用)  
遠隔地健康診断補助申請書 遠隔地で健診を受診したとき
健康診断問診票  
出先再検査料個人負担分補助申請書  
出先インフルエンザワクチン予防接種料個人負担分補助申請書  


被扶養者認定に必要な提出書類
「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。
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