健保のしくみ

高額な医療費を支払ったとき

医療費負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください。申請払いとなりますので申請用紙と添付書類をご提出下さい)

入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。
「限度額適用認定証」の交付について

さらに健保組合では法定自己負担限度額(A)または自己負担額に対し30,000円給付控除額(B)を超えた分(ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満は切り捨て)が、 付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。

窓口負担

【1】70歳未満の方

区分 標準報酬月額 法定自己負担限度額(A) 多数該当 給付控除額(B)
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円 30,000円
53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
市区町村民税の非課税者 35,400円★ 24,600円

★「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

【2】高齢受給者:70才以上75才未満の方(ただし、後期高齢者医療適用者は除く)

区分 法定自己負担限度額(1カ月あたり) 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
〈多数該当:44,400円〉
30,000円
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
〈多数該当:44,400円〉
市町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅱ 15,000円

70歳以上の方(後期高齢者医療適用者は除く)の高額療養費は、各月ごとに、 外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額(世帯単位)を適用します。
また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、 一般の所得区分になります。

70歳以上の高齢者の方について「高齢者の医療」をご覧ください。

75歳到達月における自己負担限度額の特例(平成21年1月より施行)

75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度におけ る自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月 と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

2014年3月31日以前に70歳になった方は1割
(詳しくは「70歳~74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)

高額療養費及び一部負担還元金の計算例

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(0歳未満 標準報酬月額38万円の場合)

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上~83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。 (入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

さらに健保組合では法定自己負担限度額に対し、30,000円を控除した額(1,000円未満切り捨て)が合算高額療養費付加金として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
詳しくはダイヘン健康保険組合までお問い合せください。

医療と介護を合算する高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

高額介護合算療養費

特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。(医師の証明を受け、ダイヘン健康保険組合に申請が必要です。)ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の自己負担が20,000円/月になります。残りの医療費は全額ダイヘン健康保険組合が負担します。

医療費負担額の計算は

診療月ごと

診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

受診者ごと

受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

各病院ごと

受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が 複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。
(ただし、歯科は別に計算します。)

入院と外来

入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

歯科

同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。

医療費控除