健保のしくみ

病気やケガをしたとき

健康保険を扱っている病院・診療所に保険証をもって行けば、 診察・薬の支給・処置・手術・入院などの医療が受けられます。

被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、 健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、 それぞれの健保組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。

病院にかかる時に支払う医療費(法定負担)

  義務教育就学前まで 義務教育就学後~69歳 70歳以上75歳未満
外来・入院時
医療費負担額
2割負担 3割負担 現役並み所得者:3割
一般(上記以外):2割

2014年3月31日以前に70歳になった方は1割
(詳しくは「70歳~74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)

70歳になられる方には、窓口の負担割合を表示された「高齢受給者証」をお渡ししますので、 医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は、医療機関で負担割合の判断ができないため、3割負担となります。
「高齢受給者証」の交付について

現役並み所得者とは、70歳以上の被保険者で平均的収入以上 (標準報酬月額28万円以上)の所得がある人と、その被扶養者をいいます。

収入基準額単独世帯の場合:年収383万円 夫婦2人世帯の場合:年収520万円

新たに現役並み所得者と判定された方は負担割合軽減の対象となる場合があります。
高齢受給者の負担割合軽減について

入院時に支払う食費・居住費

入院時の食費(食事療養標準負担額)

入院したときは医療費の自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額)を自己負担することになっています。 標準負担額を超えた金額は入院時食事療養費として保険給付(現物給付)されます。

区分 70歳未満 70歳以上
75歳未満
一般 1食につき 460円 1食につき 460円
難病・小児慢性特定疾病患者 1食につき 260円 1食につき 260円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ(※1) 1食につき210円
(91日目以降160円)
1食につき210円
(91日目以降160円)
低所得者Ⅰ(※2) 1食につき100円

(※1) 低所得者Ⅱとは、低所得者Ⅰに該当しない市区町村民税非課税である被保険者とその被扶養者

(※2) 低所得者Ⅰとは、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者(収入が年金のみで単独世帯の場合、約80万円以下)

65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費(生活療養標準負担額)

65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費(食事代)の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。

  食費
(1食)
居住費
(1日)
課税世帯 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する
医療機関に入院している者(※1)
460円 370円
入院時生活療養(Ⅱ)を算定する
医療機関に入院している者(※2)
420円 370円
市区町村民
税非課税世帯
低所得者Ⅱ 210円
(91日目以降160円)
370円
低所得者Ⅰ 130円
(医療の必要性の高い方100円)
370円

(※1) 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。

(※2) 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。

※指定難病の患者については、1食260円の食費(居住費は1日0円)になります。

※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

医療費負担額と保険給付

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が保険給付で返ってきます。(入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません)

高額な医療費を支払った

受けられる診療と、受けられない診療

健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。

受けられる診療・受けられない診療

柔整師の施術代、はり、きゅう、マッサージを受けたとき

健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。

柔整師・はり・きゅう・マッサージ

立て替え払いをしたとき(保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど)

診療費を全額支払い、後で健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。 本人・家族ともに7割が払い戻しとなります。

立替払いをしたとき

入院、転院等にかかる移送費

緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用を全額支払い。 健保組合で認められた場合、健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。

入院・転送等にかかる移送費

訪問看護・介護サービスを受ける

在宅で継続して療養(指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス)を受けたときかかった費用から 本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。

入院・転送等にかかる移送費

特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・歯の治療)

基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、 全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。

保険外併用療養費

健康保険でできる歯の治療

公費負担で受けられる医療

場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。 市区町村・かかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、ダイヘン健康保険組合までお知らせください。

かかった医療費の確認ができる

みなさんの医療費がいくらかかったかを、健保組合より「医療費のお知らせ」でお知らせします。 医療費に不服な点がある場合は、社会保険審査官に審査の請求をすることもできます。

医療費情報