届出・申請用紙一覧
適用・給付関連
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簡易説明
用 紙
健康保険被扶養者（異動）届（配偶者）
※各部事業所にお問い合せください。
被扶養者認定に必要な書類
健康保険被扶養者（異動）届（配偶者以外）
被扶養者申請に伴う現況届
健康保険氏名変更（訂正）届
名前が変わったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険被保険者証再交付申請書
保険証を再発行するとき
紛失届
保険証、限度額適用認定証等を紛失したとき
健康保険出産育児一時金請求書
直接支払制度を利用しないとき
出産育児一時金内払金支払依頼書
直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取るとき
出産手当金請求書
ダイハツ工業・
ビジネスサポートセンター
被保険者が出産したとき
ダイハツテクナー
ダイハツディーゼル
傷病手当金・傷病手当付加金請求書
ダイハツ工業・
ビジネスサポートセンター
被保険者が疾病により休業しているとき
ダイハツテクナー
ダイハツディーゼル
療養費申請書
治療用装具等（コルセット・ギプス等）を作ったとき
治療用眼鏡等を作ったとき
立替払いをしたとき（保険証不携帯等）
埋葬料(費)請求書
被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請(届)書
入院・転院時等の移送費
移送費請求書
医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき
高額医療費資金貸付申込書
高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
高齢受給者の収入申請
健康保険第三者の行為による傷病届
自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険限度額適用認定申請書
入院や外来診療、調剤薬局等での窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
証明願
医療費還付金等給付に関する証明を希望するとき
保健事業関係
保養所・健診関連
ダウンロード
簡易説明
用 紙
抽選用申込書
（ラコンテ有馬）
ラコンテ有馬利用申込書
人間ドック利用申込書
人間ドックを利用したいとき
ファミリー健診（特定健診）申込書
ファミリー健診を利用したいとき
歯科健診申込書
歯科健診を利用したいとき
子宮がん検診利用補助費請求書
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（届出・申請用紙）
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は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。
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