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は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。
保険証・適用に関する申請書一覧
印刷後、事業所担当者へご送付ください。 送付先はこちらをご参照ください >>>
申請書送付先一覧| 様式No. | 適用関係 | ダウンロード | 簡易説明 | 提出期限 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| T-1 | 被扶養者（異動）届 | 新たに扶養家族するとき 扶養家族が減ったとき |
5日以内 | ||
| T-2-1 | 扶養者認定対象者現況書 | 被扶養者（異動）届に添付して提出 出生の場合は不要 |
5日以内 | ||
| T-2-2 | 誓約書（失業給付受給者用） | ||||
| T-2-3 | 離職票預入確認書 | ||||
| T-2-4 | 無職証明書 | ||||
| T-2-5 | 無保険期間証明書 | ||||
| T-2-6 | 給与支払見込額証明書 | ||||
| T-3 | 住所変更届 | 被保険者・被扶養者の住所に 変更があったとき |
|||
| T-4 | 被保険者証滅失届（誓約書）兼再交付申請書 | 保険証を紛失したとき | 速やかに | ||
| T-5 | 氏名・生年月日変更（訂正）届 | 名前が変わったとき、訂正するとき 生年月日を訂正するとき |
|||
| T-6 | 限度額適用認定申請書 （※こちらの申請書は健保組合へご送付ください。） |
窓口支払を最初から 法定自己負担限度額までにするとき |
|||
| T-7 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与する 後天性免疫不全症候群と診断されたとき |
|||
| T-8 | 資格喪失後の医療保険確認書 （兼）任意継続被保険者資格取得申請書 |
退職後も引き続き味の素健康保険組合に 「任意継続被保険者」として加入するとき |
|||
| T-9 | 任意継続被保険者資格喪失申請書（再就職） | 就職により任意継続をやめるとき | |||
| T-12 | 振込み口座・名義変更届任 | 任意継続者用 | |||
| T-13 | 健康保険被保険者証 番号変更届 | ||||
給付に関する申請書一覧
印刷後、事業所担当者へご送付ください。 送付先はこちらをご参照ください >>>
申請書送付先一覧（ただし、任意継続者は健保組合へご送付ください）
| 様式No. | 給付関係 | ダウンロード | 簡易説明 | 提出期限 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| K-1 | 療養費支給申請書 | ・医師が必要と認めたコルセット等で立替払いをしたときや、急病などで保険証を持たずに受診し全額支払ったとき ・海外に在住中、または海外旅行中に受診した費用を 立替払いしたとき |
毎月20日 しめきり |
||
| K-1-1 | 海外療養費 診療内容明細書 | 療養費支給申請書に添付して提出 | |||
| K-1-2 | 海外療養費 領収明細書（疾病用） | 療養費支給申請書に添付して提出 | |||
| K-1-3 | 海外療養費 領収明細書（歯科用） | 療養費支給申請書に添付して提出 | |||
| K-1-4 | 領収（施術）明細書（はり・きゅう用） | 療養費支給申請書に添付して提出 | |||
| K-1-5 | 領収（施術）明細書（あんま・マッサージ用） | 療養費支給申請書に添付して提出 | |||
| K-2 | 出産育児一時金・付加金請求書 | 被保険者または被扶養者が出産し、医療機関 等で「直接支払い制度」を利用しないとき |
|||
| K-2-2 | 出産育児一時金・付加金申請書 | 被保険者または被扶養者が出産にあたり 医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき。 |
|||
| K-3 | 出産手当金・付加金請求書 | 被保険者が出産して産前産後の休職中に 給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき |
|||
| K-4 | 傷病手当金・付加金請求書 | 被保険者が傷病により連続して4日以上休業して 給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき |
|||
| K-5 | 埋葬料（費）請求書 | ||||
| K-8 | 出産費資金貸付申込書 | 被保険者または被扶養者の出産に要する 費用の貸付を希望するとき |
|||
| K-8-1 | 出産費資金貸付借用書 | 出産費資金貸付申込書に添付して提出 | |||
| K-9 | 医療費・調剤費合算付加金請求書 | ||||
| K-11 | 高額療養費（特定疾病）支給申請書 | ||||
健診に関する申請書一覧
印刷後、健保へ直接ご送付ください。
| 様式No. | 健診関係 | ダウンロード | 簡易説明 | 提出期限 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| S-3 | インフルエンザ予防接種申請書 | 本年度の受付は終了いたしました | H24.2月末日 | ||
体力づくりに関する申請書一覧
各施設に直接ご送付ください。
| 様式No. | 体力づくり関係 | ダウンロード | 簡易説明 | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | |||
| U-1-1 | 有馬テニスコート申込書（社員用） | 申込書送付先 E-mail：arima1958@nifty.com FAX：044-888-1958 |
||
| U-1-2 | 有馬テニスコート申込書（社外用） | |||
| U-1-3 | 有馬テニスコート特別利用申込書 | |||
| U-2 | 健保会館（体育館･スタジオ）申込書 | 申込書送付先 E-mail：kenpokaikan@eos.ocn.ne.jp FAX：044-533-1105 |
||
| U-3-1 | 健保会館会議室・和室・談話室申込書（社員用） | |||
| U-3-2 | 健保会館会議室・和室・談話室申込書（社外用） | |||
| U-6 | フィットネスクラブ月会費補助金申請書 | 提出期限はH25年4月末日健保必着 | ||
交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧
印刷後、健保へ直接ご送付ください。
| 様式No. | 第三者行為関係 | ダウンロード | 簡易説明 | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | |||
| J-1 | 第三者行為による傷病届＜交通事故用＞ | |||
| J-2 | 事故発生状況報告書＜交通事故用＞ | |||
| J-3 | 念書＜交通事故＞（被害者用） | |||
| J-4 | 念書＜交通事故＞（加害者用) | |||