健保のしくみ

介護保険制度

健康保険組合は介護保険料徴収事務を代行します。

 介護保険は、加齢に伴って体の機能が衰え、日常生活に支障が生じた人に、介護サービスを提供する新たな社会保険制度として平成12年4月にスタートしました。
 平成17年に制度施行から5年後の見直しが行われ、高齢化の一層の進展を踏まえ、今後も持続可能な制度となるよう、予防重視型システムへの転換をはじめとする改正が行われました。
 これにより、平成17年10月からは施設給付の見直し、平成18年4月からは新予防給付の導入・地域密着型サービス等、新たなサービス体系の創設が実施されています。

介護保険の特徴

  • 介護保険制度は、身近な自治体(市区町村)が保険者となって運営します。 申請の受付や認定などの手続きも自治体(市区町村)が行います。
    また、国や都道府県、健康保険組合などの医療保険者、年金保険者がさまざまな面で支え合っています。

  • 40歳以上の人が被保険者(加入者)となって保険料を納め、 介護が必要であると認定されると、認められた範囲内で介護サービスを自由に選び、利用することができます。

  • 65歳以上の全員に「介護保険証」が交付されます。 申請時や、介護サービスを受ける時に必要ですから、大切に保管してください。 40歳〜64歳の人には、一定の条件を満たし、介護が必要と認定された人だけに交付されます。

介護サービスを利用できる人

 40歳以上の人は、全員が介護保険に加入し、被保険者となります。40歳を過ぎると、老化に伴う病気の発生が考えられる年齢となるうえ、また、親などの介護が必要となる可能性が高くなるなど、介護が身近なものになってくるからです。
 このうち、65歳以上の人を第1号被保険者、40歳以上65歳未満の医療保険に加入している人を第2号被保険者と区分します。健康保険の被扶養者も、介護保険では被保険者となります。

  • 40歳以上65歳未満の医療保険に加入している人(第2号被保険者)
    初老期痴呆、脳血管障害など老化にともなう病気(特定疾病)によって介護や支援が必要であると認められた人。

  • 65歳以上の人(第1号被保険者)
    寝たきりや痴呆などで入浴、排泄、食事などの日常生活に、介護や支援が必要であると認められた人。

【介護保険の適用除外】

介護保険は、40歳以上の方を対象にしていますが、次の方々は適用されません(事業主にその旨の届出が必要になります)。

・ 国内に住所を有しない方(住民基本台帳に登録していない人)

・ 在留資格または在留見込期間1年未満の短期滞在の外国人

・ 身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者

介護保険概要

サービス利用の手続き

 介護保険のサービスを受けるときは、サービス費用の1割を自己負担します。
 なお、在宅と施設の利用者負担の公平性などの観点から、平成17年10月から居住費(ショートステイでは滞在費)と食費が保険給付の対象外(自己負担)となりました。居住費・食事の具体的な額は、利用者と施設の契約により定められます。

サービス利用の手続き
サービス費用の1割を自己負担

 介護保険サービスを利用した場合、利用者はサービス費用の1割を自己負担することになります。また、施設サービスの場合には、1割の自己負担のほかに居住費と食費を負担します。ただし、低所得者については居住費・食費にかかる負担を軽減するため利用者負担の上限が設けられています。居住費・食費の平均的な費用(基準費用額)と負担限度額の差額は、特定入所者介護サービス費として施設に給付されます。
 なお、介護保険では要介護度に応じて給付の限度額が設けられています。必要なサービスを利用して、その限度額を超えてしまった場合は、その分は全額自己負担となります。

自己負担が高額になったとき

 利用者負担が高額となった場合の緩和をはかるため、1ヵ月の介護サービス自己負担額が37,200円(保険料負担の第4段階に該当する人の場合。同一世帯で複数の要介護者がいる場合は世帯合算して同額。第3段階の人は24,600円、第1・2段階の人は15,000円)を超えた場合は、その超えた額が高額介護サービス費として支給されます。なお、施設サービスにおける居住費・食費は、高額介護サービス費の対象とはなりません。
 また、1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合は、高額医療合算介護サービス費が支給されます。
 くわしくはこちらをご参照ください。

高額介護合算療養費詳細ページ 高額介護合算療養費
 
第2号被保険者は条件つきで受けられる

 40歳以上65歳未満の第2号被保険者の人は、老化に起因する病気(特定疾病という)により介護が必要になった場合に限り、介護保険のサービスを受けられます。したがって、例えば交通事故が原因で介護が必要になった場合などは、介護保険の給付を受けることはできません。

受2号被保険者が受けられる特定疾病
  • (1)初老期の認知症(痴呆)
  • (2)脳血管疾患
  • (3)筋萎縮性側索硬化症(ALS)
  • (4)パーキンソン病関連疾患
  • (5)脊髄小脳変性症
  • (6)多系統萎縮症
  • (7)糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害
  • (8)閉塞性動脈硬化症
  • (9)慢性閉塞性肺疾患
  • (10)両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  • (11)関節リウマチ
  • (12)後縦靭帯骨化症
  • (13)脊柱管狭窄症
  • (14)骨粗鬆症による骨折
  • (15)早老症(ウェルナー症候群)
  • (16)がん末期

介護保険のサービス内容

受けられるサービス内容

 介護サービスの利用に対する給付には、要介護1〜5の人が受けられる「介護給付」と、要支援1・2の人が受けられる「予防給付(新予防給付)」があります。
  給付割合は介護給付・予防給付とも、サービス費用の9割です。
  利用できるサービス内容は下記のとおりです。

受けられるサービス内容
■居宅サービス

1割を自己負担(通所系サービスの食費、短期入所系サービスの滞在費・食費は自己負担) 家庭への訪問だけでなく、施設への通所・短期入所・費用の支援等があります。

●居宅サービスの種類

訪 問 系

自宅を訪問してもらいサービスを受けます。

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導

通 所 系

施設に通ってサービスを受けます。

通所介護、通所リハビリテーション

短期入所系

施設に短期間入所してサービスを受けます。

短期入所生活介護、短期入所療養介護

居 住 系

有料老人ホームやケアハウスなどで生活をしながらサービスを受けます。

特定施設入居者生活介護

そ の 他

介護をする環境を整えるサービスを受けます。

福祉用具貸与、福祉用具購入費の支給(年間100,000円を上限)、住宅改修費支給(一軒当たり200,000円を上限)

※予防給付では「介護予防」をつけた名称となります。
例:介護予防訪問介護、介護予防訪問リハビリテーションなど

■施設サービス

1割と居住費・食費を自己負担
施設サービスは「要介護」と判定された人が利用できます。それぞれの施設に入所・入院してサービスを受けます。

●施設サービスの種類

 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
 介護老人保健施設(老人保健施設)
 介護療養型医療施設(療養病床 老人性認知症疾患療養病棟)

■地域密着型サービス (平成18年4月から)

1割を自己負担(通所の場合の食費、入所・施設の場合の居住費・食費は自己負担)
身近な地域で、地域の特性に応じた多様で柔軟なサービス提供が可能となるよう、平成18年4月から創設された新しいサービスです。原則として、居住地の要介護者・要支援者が利用できます。

●地域密着型サービスの種類

1 小規模多機能型居宅介護

2 認知症高齢者グループホーム

3 認知症対応型デイサービス

4 夜間対応型訪問介護

5 小規模(定員30人未満)介護老人福祉施設入所者生活介護

6 小規模(定員30人未満)介護専用型特定施設入居者生活介護

※地域密着型介護予防サービスとして、要支援者2は上記1〜3を、要支援者1は上記1、3を受けられます。

新予防給付のサービス

 平成18年4月から「自立支援」をより徹底するため、軽度者に対する保険給付を見直し、「新予防給付」として再編されました。
 新予防給付では、介護予防に効果があるサービスとして「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能向上」などをメニュー化して、既存のサービスプログラムの一環として実施します。たとえば、通所系のサービスを利用する場合、施設のマシンなどを利用して筋力トレーニングを受けることなどが考えられます。
 新予防給付のマネジメントは、原則として「地域包括支援センター」が行います。

地域支援事業

 平成18年4月から地域支援事業がスタートしています。これは要支援・要介護になるおそれのある人を対象に各市区町村が行う事業で、介護予防事業のほか、介護予防のマネジメント、地域支援の総合相談、虐待防止・権利擁護事業、包括的・継続的マネジメントなどを行います。

●地域包括支援センター

 地域支援事業の実施にあたっては、新たに設置されることになった「地域包括支援センター」が大きな役割を果たします。地域包括支援センターは、地域の高齢者の心身の維持、保健・福祉・医療の向上、生活の安定のために必要な援助、支援を包括的に行う中核機関で、相談からサービスの調整までを一貫して行ってもらうことができます。

介護保険の利用方法

1

申請書の提出

 本人または家族等が市区町村の窓口等に介護保険証を添えて提出します。(第2号被保険者は介護保険証交付前は健康保険証で可)
●介護保険の保険証
第1号
被保険者

65歳になると、1人ずつ自動的に居住地の
市区町村から送られてきます。

第2号
被保険者
保険証の交付申請をしたときや
要介護認定を受けたときに交付されます。
2
認定調査
 専門調査員が家庭訪問し、本人の心身の状態や日常生活の自立度などを調査票に記入していきます。
3

主治医の意見書

 主治医がいる場合は意見を求めます。主治医がいない場合は市区町村指定医の診断を受けることになります。
4

審査・判定

 コンピュータで1次判定し、その結果と医師の意見書をもとに、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」で、介護の必要度を総合的に審査・判定します。(2次判定)
5
認定結果の通知
  新予防給付が実施されるまでは自立・要支援・要介護1〜5の認定(7段階)となっていましたが、新予防給付の実施後は、従来の要介護1に相当する人につい て、高齢者の「状態の維持・改善可能性」を踏まえた審査を行い、さらに要支援2・要介護1とに区分して自立・要支援1・2、要介護1〜5の認定(8段階) を行います。
 判定結果は介護保険証に記入して本人に通知します(原則30日以内)。

※ 自立と判定されると介護保険の給付は受けられませんが、介護や支援が必要になる可能性が高い高齢者については、市区町村の介護予防サービスを利用できます。

6

ケアプラン作成

 介護が必要と認定された場合は、介護支援専門員(ケアマネジャー)にケアプランの作成を依頼します。
 なお、要支援1・2の人については原則として地域包括支援センターの保健師等が介護予防ケアプランを作成します。
7

ケアプラン決定

 どんなサービスを、どこから、どのようなスケジュールで利用するのがいいか、本人や家族と相談し、ケアプランを作成します。
8

サービス開始

 ケアプランに基づいたサービスを受けます。

要介護度区分(標準地域)

 介護保険では、要介護度に応じて、サービス利用に対する給付額の上限が定められています。支給限度額を超えてサービスを利用した場合、超えた分を全額自己負担しなければなりませんので、ケアプランを作成するときは、支給限度額の範囲内で作成することになります。

要介護度 支給限度額(月額)
要支援1 49,700円
要支援2 104,000円
要介護1 165,800円
要介護2 194,800円
要介護3 267,500円
要介護4 306,000円
要介護5 358,300円

※介護報酬が加算される地域では、支給限度額も引き上げられます。

施設サービスの利用者負担の目安
(1ヵ月。保険料負担第4段階以上・要介護5・甲地の場合)
  合計 1割負担 居住費 食費
特別養護老人ホーム 約8.1万円 約2.9万円 約1.0万円 約4.2万円
特別養護老人ホーム
(ユニット型個室の場合)
約13.1万円 約2.9万円 約6.0万円 約4.2万円
老人保健施設 約8.3万円 約3.1万円 約1.0万円 約4.2万円
療養病床 約8.9万円 約3.7万円 約1.0万円 約4.2万円

※金額は標準的なケース(参考)です。
※居住費と食費は利用者と施設の契約により設定されます。

介護保険料

徴収方法や金額は、第1号被保険者と第2号被保険者で異なります

  • 40歳以上65歳未満の医療保険に加入している人(第2号被保険者)
     保険料は、標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて決められます。保険料率は、健康保険組合が納める介護納付金を40歳以上65歳未満の被保険者本人の標準報酬総額(標準賞与見込額の総額を含む)で割って算出されます。事業主と被保険者の負担割合は原則として折半負担です。任意継続の被保険者は全額自己負担となります(賞与からの負担はありません)。
     介護保険料は、健康保険組合の一般保険料と同様に毎月の給料等から差し引かれます。40歳以上65歳未満の被扶養者の負担分も含んでいますので、被扶養者が直接保険料を納めることはありません。

    介護保険料算出


    当組合の介護保険料一覧はこちら詳細ページ

  • 65歳以上の人(第1号被保険者)
     所得に応じた段階別の定額制で、国が定める基準に基づき、各市区町村が条例で設定します。保険料は全額自己負担で、年金月額15,000円以上の人は年金から直接徴収され、15,000円未満の人は市区町村が個別に徴収します。

     平成18年4月から、第1号被保険者の保険料の設定方法が変わりました。従来の第2段階が細分化され、負担能力の低い層に、より低い保険料率が設定されています。また、課税層ついても段階設定がこれまでよりも弾力化されています。
     なお、具体的な区分数や保険料率などは、市区町村の条例により設定されます。

第1号被保険者の保険料

※基準額:平成18〜20年度の全国平均は4,090円(1ヵ月)

第1段階

●市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者
●生活保護受給者

第2段階

●市町村民税世帯非課税者で、合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円以下の者

第3段階

●市町村民税世帯非課税者で、第2段階該当者以外の者

第4段階

●市町村民税本人非課税者

介護保険の財源

介護保険の財源

介護保険の主な問い合わせ先

  • 市区町村の窓口
    各市区町村窓口に介護保険に関する窓口ができています。 専門知識を持つ職員が配置され、いろいろな相談にのってくれます。


  • 在宅介護支援センター
    在宅介護計画づくりのための専門機関です。 介護保険の専門家であるケアマネージャーや社会福祉士、看護師などがいて、相談に応じたり、 介護に関する情報を提供したりしています。 本人や家族に代わって介護認定のための申請手続きの代行やケアプランの作成等を担当しています。

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